Somatizzazione: come diagnosticarla più in fretta tramite il colloquio focalizzato sulle emozioni

Regolare l’ansia

Se il paziente diventa ansioso quando lo si interroga riguardo alle emozioni che prova, è bene introdurre un intervento regolatorio  chiedendogli di fare una riflessione intellettuale  riguardo alla localizzazione e manifestazione deinsintomi di ansia nel corpo. Questo semplice passaggio riduce l’ansia utilizzando la  difesa dell’intellettualizzazione.

Ricapitolazione e pianificazione

Il colloquio si conclude con il rivedere quanto si è compreso  insieme al paziente nello stesso modo in cui si potrebbero rivedere i valori di un esame del sangue. Le opzioni di gestione del caso dipendono da ciò che si è trovato e possono includere un altro colloquio, ulteriori indagini mediche, ulteriore invio a trattamento specifico oppure la decisione di fissare un follow-up per valutare la risposta del paziente al colloquio effettuato.

INTERPRETARE LE RISPOSTE DEL PAZIENTE

Con l’intervista focalizzata sulle emozioni sopradescritta, i sintomi somatici potranno temporaneamente aumentare o diminuire, sparire o non modificarsi per nulla (tabella 3).

• Un aumento dei sintomi quando ci si focalizza sulle emozioni suggerisce che le emozioni aggravano o sono causa diretta del problema.
• Una diminuzione dei sintomi durante il colloquio di assessment suggerisce anch’essa  una connessione  dei sintomi riferiti con le emozioni.
• Una scomparsa dei sintomi facendo salire alla consapevolezza del sentire le emozioni è la migliore  e più diretta evidenza che era la somatizzazione di queste emozioni a causarei sintomi  lamentati dal paziente.
• Nessun cambiamento nei sintomi o nei segni manifestati dal paziente – purchè ci fosse stata un’adeguata attivazione emozionale – depone per una assenza di  somatizzazione di emozioni.

 

In questi casi devono essere considerati altri fattori fisici. Per esempio, una donna con una cronica debolezza della gamba sinistra e obnubilamento non aveva mostrato mutamento dei sintomi con questo tipo di assessment: le venne poi riconosciuta una neuropatia dovuta a sclerosi multipla. Abbiamo riscontrato che dal 5 al 10 % dei pazienti ricorsi alla nostra diagnostica clinica presentava problemi fisici che erano stati scambiati erroneamente per somatizzazioni.

Tabella 3: Interpretazione delle risposte al colloquio centrato sulle emozioni

Risposta	Interpretazione e Risposta	Attenzione a:
Risposta 1: i sintomi aumentano avvicinandosi e intensificando il focus emotivo, e si riducono allontanandosene.	La diagnosi è probabilmente di somatizzazione. Prescrivere una psicoterapia centrata sulle emozioni e monitorare la graduale rimozione dei sintomi.	Falsi positivi dovuti a casuali e intercorrenti modificazioni  di sintomi nel corso del colloquio.Problemi di salute non correlati alla somatizzazione potrebbero sempre essere presenti.
Risposta 2: i sintomi sono stati migliorati o rimossi con la focalizzazione sulle emozioni e l’esperienza emotiva nello studio del medico.	La diagnosi è (era) somatizzazione di quelle emozioni. Continuare ad osservare se i risultati sono mantenuti.
Risposta 3: nessun cambiamento dei sintomi.	La somatizzazione non è probabilmente la causa dei sintomi. Cercare altre cause fisiche.	Falsi negativi dovuti a rigide e forti difese,sedazione, mancanza di collaborazione, inadeguata focalizzazione del problema da parte del medico.
Risposta 4: risposta non chiara	Potrebbe o non potrebbe esserci una componente basata sull’emozione nei sintomi. Ripetere il test, prendere in considerazione altri tests diagnostici o riferimenti per testare diagnosi centrate sulle emozioni.	Falsi negativi dovuti a rigide e forti difese,sedazione, mancanza di collaborazione, inadeguata focalizzazione del problema da parte del medico.

 

Falsi negativi

Falsi negativi capitano quando il test non rileva il processo di somatizzazione quando invece esso è presente. Questo  può verificarsi se il livello di mobilizzazione delle emozioni è troppo basso, se il paziente è troppo sedato, se le difese che il paziente usa non sono state sufficientemente chiarificate e interrotte oppure quando il paziente non sta lavorando in modo collaborativo con il dottore durante il colloquio diagnostico. In ogni caso il paziente deve permettere alle emozioni di essere mobilizzate e il dottore deve sapersi focalizzare in modo adeguato sull’esperienza emozionale per arrivare ad una risposta interpretabile.

Falsi positivi

Falsi positivi capitano quando il paziente ha un aumento o una riduzione dei sintomi durante il colloquio diagnostico per altre ragioni, come  cambiamenti intercorrenti di condizioni episodiche come spasmi muscolari oppure  riduzioni dei sintomi dovute alla semplice distrazione collegata al colloquio in sè. E’ importante in questi casi ripetere il test più di una volta e vedere se i risultati sono riproducibili.

 

IL TRATTAMENTO: PSICOTERAPIA DINAMICA A BREVE TERMINE

La Psicoterapia Dinamica a Breve Termine (STDP)  è clinicamente efficace per i pazienti con somatizzazione.

Il modello della Psicoterapia Dinamica a Breve Termine (STDP)  aiuta specificatamente il paziente ad affronatare traumi ed emozioni collegate ad esperienze di perdita che sono alla base di somatizzazioni, depressione, ansia e comportamenti autodistruttivi. Ricerche condotte su casi videoregistrati  negli ultimi 30 anni hanno stabilito l’efficacia del metodo sia in follow-up a breve termine che a lungo termine¹².

La STDP risulta efficace sia in trials controllati che in studi meta-analitici.

Nel 1995 Anderson e Lambert condussero una meta-analisi su 26 studi controllati e trovarono che la STDP mostrava efficacia superiore sia confrontata con controlli sottoposti a trattamenti minimi di base che ai controlli in lista di attesa, incluso il campione con somatizzazioni.  Inoltre risultava efficace nel rimuovere l’ansia  e i sintomi depressivi al pari delle terapie cognitivo-comportamentali¹³. Una recente meta analisi¹⁴, che ha utilizzato criteri di inclusione più restrittivi, ha condotto alle stesse conclusioni.  In un recente trial controllato e randomizzato  su pazienti sintomatici con disturbi di personalità, la STDP ha prodotto  una significativa riduzione dei sintomi, al contrario della terapia cognitivo-comportamentale, suggerendo che la STDP può raggiungere maggiori benefici in pazienti più resistenti e con sintomatologie più complesse¹⁵. Nella nostra recente recente Cochrane review¹⁶, abbiamo trovato 40 trials controllati e randomizzati pubblicati  che indicavano l’efficacia della STDP in un range di disturbi tra cui ulcera, sindrome da colon irritabile, dispepsia e sindrome uretrale^17-20. La nostra revisione ha inoltre concluso per una superiorità della STDP rispetto al trattamento minimo di base  e per una efficacia rispetto ai  gruppi di controllo in lista di attesa, oltre ad indicare un mantenimento nella media dei risultati a più di un anno di follow-up.

La STDP è efficace nella riduzione dei costi e del ricorso a cure mediche.

La STDP si è mostrata efficace nel ridurre i costi ed il ricorso a cure mediche nel trattamento di pazienti con dispepsia, sindrome del colon irritabile, depressione e condizioni di auto distruttività, autolesionismo e  resistenza al trattamento²¹. Delle specifiche analisi dei costi citate negli studi esaminati, 27 su 34 mostravano una significativa riduzione dei costi con la STDP, comprendente riduzione del  costo totale, delcosto delle medicazioni, della disabilità, e dei giorni di ospedalizzazione oltre che del ricorso ricorso ad interventi medici.

 

ILLUSTRAZIONE DI CASI

1°CASO. Ansia nella muscolatura striata.

Quest’uomo di 42 anni presentava  stanchezza cronica e fibromialgia che lo avevano condotto a 13 mesi di disabilità lavorativa al momento del consulto.  Giungeva alla consultazione con un dolore alle spalle persistente. Le sue mani erano serrate durante il colloquio ed egli appariva teso mentre raccontava la sua storia.

Dottore: Può parlarmi dello specifico momento in cui ha avuto un picco emozionale così che possiamo capire come esattamente la colpisce?

Paziente: Sì…. problemi a casa con mia moglie.  Sabato lei desiderava che facessi del lavoro nel garage. Ha cominciato a gridare…ogni giorno è la stessa cosa e io mi sto stancando di questa situazione…

Dottore: Dunque, come si sente nei suoi riguardi?

Paziente: (Prende un profondo respiro, le mani cominciano a stringersi). Pazzo.

Dottore: Lei intende dire pazzo nel senso di….arrabbiato?

Paziente: Sì

Dottore: Come sperimenta fisicamente la rabbia dentro?

Paziente: Molto, molto…. teso

Dottore: Cioè tensione…come ansia?

Paziente: Sì

Dottore: Come sperimenta la rabbia?

Paziente: Comincio ad  ignorarla.

Dottore: E’ un meccanismo per gestire la rabbia? Ma come fa l’esperienza della rabbia che c’è al di sotto?

Paziente: E’ veramente difficile trovare le parole…io divento veramente matto….è come una furia.

Dottore: Dunque, come sperimenti questa furia?

Paziente: (Emette un forte sospiro e  stringe le mani in modo ancor più serrato)

Dottore: Nota il suo sospiro e il fatto che diventa teso quando parla di questa collera?

Paziente: No, io non l’avevo notato, non mi sento ansioso.

Dottore:  Ma ora nota il suo sospiro e le sue mani?

Paziente: Lo noto ora, non lo avevo osservato prima.

Dottore: Questo è  ciò che le sta accadendo…che si sta mettendo tutto in tensione riguardo a questi sentimenti?

Paziente: Sì, deve essere così.

Più avanti,  nella prima ora di seduta, il paziente era giunto ad essere in grado di percepire le emozioni viscerali di rabbia, la colpa per la collera e la tristezza relativa ai molti anni di conflitto vissuto. Quando i sentimenti venivano direttamente sperimentati nello studio medico, egli mostrava una repentina ed inattesa caduta della tensione muscolare e del dolore corporeo: ciò era un’ulteriore evidenza che egli aveva somatizzato, o come egli disse, “aveva imbottigliato” (represso) questi complessi sentimenti. Come è tipico di pazienti con ansia a livello della muscolatura striata, egli negava di essere nervoso nonostante mostrasse una evidente quota di ansia durante il colloquio. Egli negava l’ansia poiché non conscio di essa, e per questo portato a somatizzarle nel dolore fibromialgico. Attraverso questo singolo colloquio era stato riconosciuto, dal medico e dal paziente un collegamento tra i sentimenti bloccati e il dolore corporeo. Con 10 sedute di trattamento focalizzato su questo processo, la fibromialgia si risolse, il paziente tornò al lavoro e non necessitò più a lungo di antidepressivi.

 

2° CASO. Ansia nella muscolatura liscia

Questa paziente è una  donna,di 38 anni, con disturbo da reflusso gastroesofageo di grado severo, sindrome da intestino irritabile e depressione, che avevano determinato una condizione di disabilità lavorativa perdurante da due anni  al momento del consulto. Questa donna presentava una postura molto rilassata con mani distese ed assenza di evidente ansia. Dopo 10 minuti di indagine sulla sua situazione e sugli eventi di vita che peggiora i sintomi a livello dello stomaco, si giunge a questo punto:

Dottore: Può dirmi un altro momento in cui il suo stomaco peggiora?

Paziente: Si. C’è stata una volta quando mia cognata ha fatto qualcosa e mi ha fatto arrabbiare. Si, quando le persone mi fanno arrabbiare io non lo dico loro. Semplicemente li evito.

Dottore: Può descrivere una di quelle volte, così noi possiamo esaminare come agisce in lei?

Paziente: Una volta lei stava discutendo con mio fratello come abitualmente essi fanno.

Dottore: Come si è sentita allora?

Paziente: Ora io ho di nuovo quella sensazione (additando  il suo stomaco e il suo petto segnalando movimenti verso l’alto e presentando eruttazioni)

Dottore: Bruciore di stomaco? Solo quello?

Paziente: Si, solo quello.

Dottore: C’è qualche altra cosa che ha notato? Sempre nel suo stomaco?

Paziente: No, solo quello. Ma io posso sentire il mio stomaco che gorgoglia.

Dottore: Dunque, è quando si  arrabbia di più che il suo stomaco si agita e sente quell’acido?

Paziente: Deve essere così….

Dottore: Perché quando inizia a parlare della rabbia, sente i crampi e sale l’acido. Dunque è una via che prende la rabbia per esprimersi?

Paziente: Sì, deve essere così, ma io non ho mai pensato a ciò. (Lo stomaco smette di agitarsi e si interrompe anche il bruciore di stomaco appena cominciamo a parlare di questo per pochi minuti). Deve sapere…tutto questo ha cominciato a peggiorare quando il mio fidanzato mi ha lasciato. (Lei comincia ad addentrarsi nella racconto di come si fosse sentita non solo rifiutata ma anche umiliata dal modo in cui era avvenuta la cosa. Non si era mai sentita colpita emotivamente da questo bensì aveva avuto una severa diarrea ed era rimasta chiusa nella sua stanza per tre settimane).

Dottore: Come si era sentita nei confronti del suo fidanzato quando lui l’ha lasciata in quel modo?

Paziente: Io ero solo ammalata e depressa. Io non sentivo alcun tipo di rabbia.( La paziente erutta nuovamente e si massaggia l’addome come per una qualche forma di fastidio in quella sede).

Dottore: Ha sentito lo stomaco di nuovo disturbato proprio ora?

Paziente: Il mio stomaco è irritato di nuovo.  Solo il gorgoglio e di nuovo l’acidità.

Dottore: Così, di nuovo, quando noi ci focalizziamo sui sentimenti, i crampi e l’acidità ritornano.

Paziente: Sicuramente. Che cosa possiamo fare per questo?

Dottore: Possiamo tentare di fare in modo che lei identifichi queste sensazioni prima che arrivino nel suo stomaco, tentare di interrompere questo processo. Può riferirmi qualche altro incidente simile a questo?

La paziente ha necessitato di 3 sessioni da un’ora per migliorare la sua tolleranza all’ansia, così da poter intellettualizzare sui suoi sentimenti piuttosto che dirigerli direttamente nel suo stomaco. I sentimenti di rifiuto avevano fatto scattare la rabbia e la colpa conseguente alla rabbia, entrambe associate in realtà all’abuso sessuale da parte di suo fratello e al senso di abbandono provato  da parte della madre quando la paziente aveva tentato di informarla dell’accaduto.  Con 12 sessioni di terapia la paziente fu in grado di interrompere le sue medicazioni per i sintomi da colon irritabile, gli ansiolitici e gli antidepressivi.

Questa vignetta clinica è tipica dei pazienti con ansia inconscia nella muscolatura liscia. La paziente non aveva ansia visibile ma aveva sintomi gastroenterici quando ci si focalizzava sulle emozioni riguardo a traumi recenti. I sintomi avevano mostrato ripetutamente di essere mobilitati e ridotti in questo modo, mobilitati, confermando un legame con le emozioni. E’ importante notare che la paziente appariva calma esternamente mentre le emozioni mobilitate deviavano sul suo apparato gastroenterico.